(1) 至 (24) 由申請人填寫：
(1) 名
(2) 姓
(3) 稱謂 (請刪去不適用者)
(4) 地址
(5) 聯絡電話／傳真
(6) 出生日期 (年/月/日) 及年齡
(7) 國籍 (需與護照相同)
(8) 出生地
(9) ITF註冊道場教練証編號 (如持有)
(10) ITF Status卡編號 (毋須填寫)
(11) 職業
(12) 學歷
(13) 身高 (厘米)
(14) 體重 (千克)
(15) 眼睛顏色
(16) 頭髮顏色
(17) 論文提交日期 (考IV段時適用)
(18) ITF段証編號 (如持有)
(19) 與上次升段／級試相距月數
(20) 申請人簽名
(21) 報考之段位 (請以羅馬數字填寫)
(22) ITF國際課程*參與証書之編號
(23) ITF國際課程*參與証書之年份
(24) 申請人近照 (一式三張，背書姓名)
(25) 考試日期
(26) 考試地點 (填 - HONG KONG)
(27) 教練姓名
(28) 教練段位
(29) 教練簽名
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